Gegevens voor te dragen persoon:

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Adres:

Postcode + Woonplaats:

Telefoon:

Emailadres:

Voordrachttekst lintjesregen/motivatie van de carnavals gerelateerde werkzaamheden die hebben geleid tot deze voordracht (maximaal 66 woorden):

Naam van de contactpersoon in verband met deze voordracht:

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Adres:

Postcode + Woonplaats:

Telefoon:

Emailadres: